参加者情報

氏名：

 例）チバ　マイコ
 例）千葉　舞子

性別：

男 女

生年月日(西暦）：

才

学年：

例：中３・高１・大人
※2023年5月5日現在の年齢・学年をご記入ください

参加者住所：

〒

TEL：

FAX：

E-mail：

※記入されたメールアドレス宛に、自動返信で確認メールが届きます。
確認メールが届かない場合は、メールアドレスを確認のうえ再度お問い合わせください。

部門：

選択してください クラシック　プレジュニア クラシック　ジュニアⅠ クラシック　ジュニアⅡ クラシック　シニア モダン　プレジュニア モダンジュニアⅠ モダン　ジュニアⅡ モダン　シニア

作品名：

※上記の「作品名」が当日のプログラムに記載されます。

振付者名：

指導者名：

所要時間：

分秒

舞台の出：

選択してください 上手 下手 板付き

音のきっかけ：

選択してください 音先 板付き きっかけ

使用曲名：

※モダン・創作部門のみ

作曲者名：

※モダン・創作部門のみ

作詞者名：

※モダン・創作部門のみ

演奏者名：

※モダン・創作部門のみ

所属研究所情報

研究所名：

代表者氏名：

研究所住所：

〒

TEL：

FAX：

氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才 

氏名：

性別：

男 女

生年月日：

才